Formularios de evaluación de riesgos Por favor ingrese su información de contacto Primer nombre Apellido Número de teléfono Correo electrónico Fecha de nacimiento GéneroPlease select... Masculino Femenino Otro Formulario de evaluación previa Preguntar al cliente antes del inicio del examen de la vista: En una escala del 1 al 3, 1 siendo absolutamente incómodo y 3 siendo muy cómodo, ¿se sentiría cómodo agendando una cita para un examen de la vista usted mismo?Please select... 1 Incómodo 2 Algo cómodo 3 Muy cómodo Preguntar al cliente antes del inicio del examen de la vista (preguntas para la salud de la visión de los niños): ¿Cree que la vista de los niños tiene un impacto en su aprendizaje? Please select... Sí No ¿Le preocupa el tiempo de uso de pantalla / dispositivos digitales y su efecto en la vista de los niños? Please select... Sí No Preguntar al cliente al finalizar el examen de la vista: Hoy le dijeron que necesita un examen de la vista: ¿Usted tiene seguro de visión?Please select... Sí No ¿Do you need translation services? Necesita servicios de traducción?Please select... Sí No ¿Puede pagar la atención a la vista si no tiene cobertura?Please select... Sí No ¿Necesita de recursos para acceder a un oftalmólogo?Please select... Sí No Risk Assessment Reconozco que esto no es un examen de la vista. ¿Tiene seguro de visión?Please select... Sí No Inseguro ¿En qué año fue su último examen de la vista? Si no lo sabe, déjelo en blanco. Preguntas de evaluación de riesgos ¿Tienes familiares consanguíneos con glaucoma?Please select... Sí No Inseguro ¿Algún médico le ha tratado o le ha dicho que tiene glaucoma?Please select... Sí No Inseguro ¿Alguna vez ha tenido una lesión en el ojo o una cirugía ocular?Please select... Sí No Inseguro ¿Ha notado un cambio en la visión en los últimos 12 meses?Please select... Sí No Inseguro ¿Tiene dolor constante en o alrededor de sus ojos?Please select... Sí No Inseguro ¿Eres negro, hispano o latino y tienes 40 años o más?Please select... Sí No ¿Tiene 60 años o más?Please select... Sí No ¿Su último examen de la vista con dilatación de las pupilas fue hace más de dos años?Please select... Sí No Inseguro ¿Tienes diabetes?Please select... Sí No Si tiene diabetes, ¿su último examen de la vista con dilatación de las pupilas fue hace más de un año?Please select... Sí No Inseguro ¿Preguntas? ¿Le gustaría suscribirse a nuestro boletín mensual FY-Eye? Próximos pasos: ¿Necesita cuidado de la vista? ¿Tiene seguro de visión?Please select... Sí No ¿Necesita servicios de traducción?Please select... Sí No ¿Puede pagar el cuidado de la vista si no tiene cobertura?Please select... Sí No ¿Necesita recursos para un oftalmólogo?Please select... Sí No Post-Assessment Form Preguntar al cliente después de solicitar atención: Usted ha recibido atención de un oftalmólogo. Está respaldado en tu capacidad para hacer lo siguiente: Recibir tratamiento continuo Please select... Sí No Utilizar anteojos / lentes recetadosPlease select... Sí No Tomar decisiones sobre su estilo de vida recomendadas por el oftalmólogo Please select... Sí No Después de su examen de vista: ¿Tiene alguna pregunta?Please select... Sí No ¿Entiende sus opciones de tratamiento? (En caso de haber sido prescritas) Please select... Sí No ¿Ha comenzado sus opciones de tratamiento? (En caso de haber sido prescritas)Please select... Sí No ¿Siente que sus preguntas fueron contestadas por su oftalmólogo o por el personal?Please select... Sí No Por favor responda lo siguiente: Comprendí lo que el oftalmólogo me dijo Please select... Sí No Mis tratamientos de la vista (anteojos o prescripciones) me están ayudando Please select... Sí No Me sentiría cómodo agendando mi próxima cita Please select... Sí No ¿Podemos ayudarlo en alguna de las siguientes maneras?:Please select... Conectándolo con más recursos sobre la atención de la vista Proporcionando tutoriales paso a paso en cómo acceder a la atención de la vista Proporcionando hojas de datos e información acerca de su diagnóstico Otra: Por favor especifique: Contact Information
