Formularios de evaluación de riesgos (online) Por favor ingrese su información de contacto Primer nombre Apellido Número de teléfono Correo electrónico Fecha de nacimiento GéneroPlease select... Masculino Femenino Otro Risk Assessment Reconozco que esto no es un examen de la vista. ¿Tiene seguro de visión?Please select... Sí No Inseguro ¿En qué año fue su último examen de la vista? Si no lo sabe, déjelo en blanco. Preguntas de evaluación de riesgos ¿Tienes familiares consanguíneos con glaucoma?Please select... Sí No Inseguro ¿Algún médico le ha tratado o le ha dicho que tiene glaucoma?Please select... Sí No Inseguro ¿Alguna vez ha tenido una lesión en el ojo o una cirugía ocular?Please select... Sí No Inseguro ¿Ha notado un cambio en la visión en los últimos 12 meses?Please select... Sí No Inseguro ¿Tiene dolor constante en o alrededor de sus ojos?Please select... Sí No Inseguro ¿Eres negro, hispano o latino y tienes 40 años o más?Please select... Sí No ¿Tiene 60 años o más?Please select... Sí No ¿Su último examen de la vista con dilatación de las pupilas fue hace más de dos años?Please select... Sí No Inseguro ¿Tienes diabetes?Please select... Sí No Si tiene diabetes, ¿su último examen de la vista con dilatación de las pupilas fue hace más de un año?Please select... Sí No Inseguro ¿Preguntas? ¿Le gustaría suscribirse a nuestro boletín mensual FY-Eye? Próximos pasos: ¿Necesita cuidado de la vista? ¿Tiene seguro de visión?Please select... Sí No ¿Necesita servicios de traducción?Please select... Sí No ¿Puede pagar el cuidado de la vista si no tiene cobertura?Please select... Sí No ¿Necesita recursos para un oftalmólogo?Please select... Sí No Contact Information